MS-Therapie & Behandlung

Aubagio oder, das Medikament heißt Teriflunomid, ist eine Tablettentherapie, die zugelassen ist für die Basistherapie der schubhaften Multiplen Sklerose. Es ist einmal täglich als Tablette einzunehmen, unabhängig von den Mahlzeiten, und ist eine moderat effektive Therapie, die man eben als Basistherapie bei milderen MS-Verläufen verwendet.

Aubagio ist mittlerweile auch als Generika verfügbar. Da gibt es inzwischen schon fünf verschiedene Generika am Markt, die dann alle den Namen der eigentlichen Substanz tragen, also Teriflunomid, plus dann noch meistens den Namen des Herstellers dabei, wobei Generika und Originalpräparat identwirksam sind und auch beliebig ausgetauscht werden können.

Aubagio hat relativ wenig Nebenwirkungen. Man muss wegen möglichen Leberwerterhöhungen oder Blutbildveränderungen zu Beginn doch recht engmaschig Blutbildkontrollen machen. Ungefähr 10 % der Patienten können einen vorübergehenden leichten Haarausfall in den ersten 8 bis 10 Wochen bemerken, und es kann sein, dass es zu Blutdruckerhöhungen und Durchfällen kommt, allerdings meistens mild ausgeprägt und insgesamt selten.

Avonex ist eines der vier Präparate, die Interferon beta enthalten, und eines der ersten Präparate, das für die MS-Therapie zugelassen wurde. Es gehört zu den Basistherapien, die für milde oder mildere Verläufe der schubhaften Multiplen Sklerose eingesetzt werden.

Avonex hat nicht selten Nebenwirkungen, nämlich grippeähnliche Nebenwirkungen nach der Injektion. Es wird einmal in der Woche intramuskulär in den Oberschenkelmuskel verabreicht.

Betaferon ist ebenso eines der vier Präparate, die Interferon beta enthalten, und war das erste Präparat überhaupt zur Therapie der schubhaften Multiplen Sklerose. Es wird verwendet als Basistherapie für mildere Verlaufsformen. Es muss jeden zweiten Tag subkutan verabreicht werden.

So wie bei allen Interferonen kann es nach der Verabreichung zu grippeähnlichen Nebenwirkungen kommen. Beim Betaferon entwickelt auch knapp ein Drittel der Patienten neutralisierende Antikörper gegen das Medikament, die es unwirksam machen können, weshalb in den ersten ein bis zwei Behandlungsjahren auf diese Antikörper getestet werden muss.

Briumvi ist das neueste der zugelassenen MS-Medikamente und ist im Prinzip identisch mit Ocrevus oder Ocrelizumab. Es ist auch ein Antikörper gegen B-Lymphozyten, der eben die B-Lymphozyten eliminieren soll, und somit genauso wie Rituximab, wie Ocrevus und Kesimpta für die Behandlung der hochaktiven schubhaften Multiplen Sklerose zugelassen.

Briumvi ist, wie gesagt, so anzuwenden wie Ocrevus, wobei es das jetzt tatsächlich nur als Infusion gibt. Die ersten zwei Infusionen werden im Abstand von 14 Tagen im stationären Setting verabreicht, danach ist alle sechs Monate eine weitere Infusion vorgesehen. Auch Briumvi kann, wie Ocrevus, entweder im niedergelassenen Bereich oder über einen Healthcare-Service als Heiminfusion verabreicht werden.

Copaxone, oder eben der Substanzname Glatirameracetat, ist ebenfalls eine subkutane Therapie zur Behandlung der schubhaften Multiplen Sklerose und wird als Basistherapie für mildere Verläufe der schubhaften MS eingesetzt. Copaxone muss subkutan verabreicht werden, die 40-Milligramm-Dosis dreimal pro Woche. Es hat früher auch die 20-Milligramm-Dosis gegeben, die man täglich verabreichen muss. Die gibt es immer noch, sie wird aber kaum noch verwendet.

Wichtig beim Copaxone: Es hat keine grippeähnlichen Nebenwirkungen wie die Interferone, kann aber an der Einstichstelle zu lokalen Nebenwirkungen führen, wie zum Beispiel Rötungen und Verhärtungen.

Copaxone ist schon seit 2017 als Generikum verfügbar. Das Generikum trägt den Namen Perscleran, ist in der gleichen Anwendungsform und gleichen Dosis am Markt erhältlich und kann im Austausch gegen Copaxone verwendet werden.

Gilenya ist eine orale Therapie, also eine Tablettentherapie, zur Behandlung der Multiplen Sklerose und gehört schon in die Wirkungskategorie 2. Das heißt, es ist für moderate bis doch schwerere Verläufe der Multiplen Sklerose gedacht: wenn jemand zu Beginn der Erkrankung schon Zeichen eines fulminanten Erkrankungsbeginns hat oder aber unter einer laufenden Basistherapie nicht frei von Krankheitsaktivität ist.

Es wird als Tablette einmal am Tag eingenommen und ist inzwischen auch in Form von Generika verfügbar. Zurzeit ist das Originalpräparat Gilenya kaum noch am Markt erhältlich, stattdessen werden die Generika verordnet. Sie tragen den Namen des Wirkstoffes, Fingolimod, plus meistens den Namen des Herstellers. Es ist dasselbe Medikament, und verschiedene Generika können jederzeit im Austausch verwendet werden, weil die Wirksamkeit genauso wie beim Originalpräparat nachgewiesen wurde.

Beim Gilenya ist es wichtig, dass bei der Ersteinnahme eine sechsstündige EKG-Überwachung stattfinden muss, weil es zu einer Verlangsamung des Herzrhythmus kommen kann. Es wird auch eine augenärztliche Visite drei Monate nach Therapiebeginn vorgeschrieben, zum Ausschluss eines Makulaödems, also einer Netzhautschwellung, die sehr selten unter dem Präparat auftreten kann. Des Weiteren werden jährliche hautärztliche Kontrollen empfohlen, weil das Risiko von Basaliomen, also dem weißen Hautkrebs, möglicherweise leicht erhöht sein kann. Auch Leberwerterhöhungen und eine Erniedrigung der weißen Blutkörperchen sind möglich, deshalb werden Blutbildkontrollen zuerst alle drei Monate, später alle sechs Monate empfohlen.

Kesimpta, oder der Substanzname Ofatumumab, ist ein Antikörper gegen B-Lymphozyten, der diese B-Lymphozyten eliminiert. Es gibt mittlerweile vier Antikörper, die auf die gleiche Art und Weise wirken: das Rituximab, das für die MS nicht zugelassen, aber zum Teil in Verwendung ist, das Ocrelizumab, das Ublituximab und eben das Ofatumumab oder Kesimpta.

Kesimpta wird mittels eines Fertig-Pens subkutan verabreicht. Das kann also jeder selbst als Monatsspritze einmal im Monat zu Hause spritzen. Die Erstgabe wird meistens an einer MS-Ambulanz oder unter Überwachung von medizinischem Fachpersonal verabreicht, weil es selten zu Beginn auch zu einer allergischen Reaktion kommen kann.

Kesimpta ist eine hocheffektive Therapie und wird für die hochaktive schubförmige Multiple Sklerose verwendet, sowohl als Ersttherapie, wenn jemand von Beginn an einen hochaktiven Verlauf hat, als auch als Eskalationstherapie, wenn unter anderen Substanzen kein stabiler Krankheitsverlauf erreicht werden kann.

Lemtrada ist ein monoklonaler Antikörper zur Behandlung der hochaktiven Multiplen Sklerose und wird inzwischen als medikamentöse Therapie der letzten Wahl verwendet. Das heißt, es wird eigentlich nur mehr verwendet, wenn alle anderen Therapien, inklusive der Antikörpertherapien wie Tysabri, Ocrevus und Kesimpta, nicht ausreichend wirksam sind und Patienten trotzdem Schübe haben.

Das Medikament ist hochwirksam und hat in Studien eine Schubratenreduktion nachweisen können, die noch einmal doppelt so gut ist wie zum Beispiel bei den Interferonen. Es kann aber zu Autoimmunerkrankungen und zu schweren Nebenwirkungen führen, weshalb man es eigentlich nur mehr als Therapie der letzten Wahl gibt.

Die Nebenwirkungen umfassen bei circa einem Drittel der Patienten eine autoimmune Schilddrüsenentzündung. Weiters gibt es seltene Fälle der sogenannten idiopathischen thrombozytopenischen Purpura, das heißt eines Zerfalls der Blutplättchen. Es gibt seltene autoimmune Nieren- und Leberentzündungen, und auch einzelne Fälle von Schlaganfällen, Hirnblutungen und Herzinfarkten sind dokumentiert worden.

Lemtrada wird als Zyklustherapie verabreicht. Man gibt fünf Infusionen an fünf aufeinanderfolgenden Tagen und ein Jahr später noch einmal drei Infusionen an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Das Präparat wird stationär verabreicht, weil es während der Verabreichung auch relativ häufig zu Nebenwirkungen kommen kann, etwa zu leichten allergischen Reaktionen wie Hautausschlägen.

MabThera oder Rituxan enthalten den Wirkstoff Rituximab. Rituximab war der erste Antikörper gegen B-Lymphozyten, der B-Lymphozyten eliminiert. Diese Therapie kommt aus der Behandlung anderer Erkrankungen, wie zum Beispiel rheumatologischer Erkrankungen, und ist nicht offiziell für die Behandlung der Multiplen Sklerose zugelassen.

Es gibt aber zahlreiche Studien, die belegen, dass Rituximab zur Behandlung der Multiplen Sklerose, in erster Linie der schubhaften Multiplen Sklerose, wirksam ist und somit für die hochaktive Multiple Sklerose verwendet werden kann.

Inzwischen sind allerdings mit Ocrevus, Briumvi und Kesimpta drei neuere Antikörper mit gleichem Wirkmechanismus auf dem Markt, die deshalb vorzugsweise für die Behandlung der Multiplen Sklerose angewendet werden, weil sie zugelassen sind und weil allergische Nebenwirkungen mit diesen neuen Präparaten eventuell etwas seltener auftreten.

Mavenclad ist eine Tablettentherapie zur Behandlung der schubhaften Multiplen Sklerose und gehört zur Wirksamkeitskategorie 2. Das heißt, es ist bereits eine höher effektive Substanz, die eingesetzt wird, wenn entweder eine Basistherapie nicht ausreichend wirksam ist oder wenn jemand von vornherein einen hochaktiven Verlauf hat und gleich eine effektivere Therapie braucht.

Mavenclad wird in Zyklen verwendet: Fünf Tage lang werden Tabletten eingenommen, wobei die Dosis nach dem Körpergewicht des Patienten oder der Patientin berechnet wird. Einen Monat später werden wieder fünf Tage lang Tabletten eingenommen; das ist der erste Zyklus. Ein Jahr später wiederholt sich das Ganze mit fünf Tagen Tabletteneinnahme im ersten Monat und fünf Tagen im zweiten Monat. Wir haben somit eine Therapie, die man über zwei Jahre in zwei Zyklen einnimmt und die danach über mehrere Jahre effektiv weiterwirken soll, ohne dass man weiter eine Therapie braucht. Somit gibt es auch die Idee, dass Mavenclad eventuell geeignet sein kann, wenn man jemanden zum Beispiel von einer Antikörpertherapie deeskalieren will, weil er möglicherweise im höheren Alter keine dauerhafte MS-Therapie mehr braucht.

Das Medikament hat unserer Erfahrung nach sehr wenig Nebenwirkungen. Es besteht die Möglichkeit einer gering erhöhten Infektanfälligkeit. Insbesondere Herpesvirus-Infektionen können gehäuft auftreten, allerdings meistens nur bei Patienten, bei denen die weißen Blutkörperchen stark absinken, was nur bei 2 bis 3 % der Patienten tatsächlich der Fall ist.

Eine Besonderheit bei Mavenclad ist, dass es das einzige Medikament ist, bei dem auch Männer eine effektive Empfängnisverhütung anwenden müssen. Das heißt, Frauen dürfen unter der Therapie und bis sechs Monate danach nicht schwanger werden, und auch Männer dürfen in dieser Zeit kein Kind zeugen, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass ein Effekt auf die Keimzellen vorhanden ist.

Mayzent, oder der Wirkstoffname Siponimod, ist die einzige offiziell für die sekundär progrediente Multiple Sklerose zugelassene Therapie, und zwar für Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose, die noch Schubaktivität oder noch Aktivität im MRT im Sinne von neuen oder sich vergrößernden MRT-Läsionen haben. Nicht effektiv ist die Therapie für Patienten, die weder Schübe noch MRT-Aktivität aufweisen.

Siponimod ist dem Fingolimod, also dem Medikament Gilenya, sehr ähnlich. Es wird einmal am Tag als Tablette eingenommen. Auch hier ist es für bestimmte Patienten notwendig, bei der Ersteinnahme eine EKG-Überwachung durchzuführen. Es wird empfohlen, drei Monate nach Therapiebeginn eine augenärztliche Kontrolle zum Ausschluss eines Makulaödems, also einer Netzhautschwellung, zu machen, sowie jährliche hautärztliche Untersuchungen zum Ausschluss von Basaliomen. Das ist der weiße Hautkrebs, bei dem man nicht ausschließen kann, dass das Risiko leicht erhöht ist.

Eine Besonderheit beim Mayzent ist, dass man vor Therapiebeginn eine genetische Testung durchführt, um zu bestimmen, welche Dosis ein Patient braucht. Die meisten brauchen typischerweise 2 Milligramm, aber es gibt Patienten, bei denen der Abbau des Medikaments im Körper verlangsamt ist und die eine geringere Dosis brauchen.

Ocrevus ist, genauso wie Rituximab sowie Kesimpta und jetzt neu auch Briumvi, ein Antikörper gegen B-Lymphozyten, der die B-Lymphozyten eliminiert. Es wird zweimal jährlich verabreicht, und zwar intravenös in der 600-Milligramm-Dosis oder, jetzt neu auf dem Markt, subkutan mit 920 Milligramm.

Kurz zu den einzelnen Verabreichungsformen: Ocrevus hat es bis vor Kurzem nur als Infusion gegeben. Die Erstdosis wurde immer auf zwei Infusionen im Abstand von 14 Tagen aufgeteilt, um die Wahrscheinlichkeit allergischer Reaktionen zu minimieren. Das ist bei der intravenösen Gabe nach wie vor notwendig; danach werden die Infusionen alle sechs Monate verabreicht. Das passiert entweder in der Arztpraxis beim Neurologen oder über den Healthcare-Service, den es eigens für die Verabreichung dieses Präparats gibt und der es auch als Heiminfusion verabreichen kann.

Relativ neu ist die Zulassung als subkutanes Präparat, das ebenfalls alle sechs Monate gegeben wird, so wie die Infusion. Es handelt sich dabei aber nicht um eine einfache Spritze, die man sich selbst verabreichen kann, sondern um eine Spritze mit 23 Millilitern Volumen, also relativ viel. Sie muss von medizinischem Fachpersonal, zum Beispiel über eine Butterfly-Kanüle, über zehn Minuten ganz langsam unter die Haut gespritzt werden, damit sie dort auch vertragen wird. Der Vorteil ist, dass man anstatt einer zweistündigen Infusion nur eine zehnminütige subkutane Injektion hat.

Sowohl für die Infusion als auch für die subkutane Injektion ist eine Prämedikation notwendig. Das heißt, man schluckt meistens Paracetamol und bekommt ein Antihistaminikum und niedrig dosiertes Cortison, um allergischen Reaktionen vorzubeugen. Bei der Infusion bekommt man das meistens ebenfalls als Infusion. Bei der Subkutanspritze kann man das Ganze vor der Injektion in Tablettenform einnehmen.

Das Präparat ist zugelassen für die Behandlung der hochaktiven schubförmigen Multiplen Sklerose, also entweder als Erstlinientherapie bei Patienten mit von vornherein hochaktivem Verlauf oder für Patienten, die unter einer laufenden Basistherapie nicht stabil sind. Die Besonderheit ist, dass Ocrevus das einzige am Markt zugelassene Medikament auch zur Behandlung der primär progredienten Multiplen Sklerose ist. Vor allem frühe Formen der primär progredienten Multiplen Sklerose können ein positives Ansprechen zeigen. Wir wissen aber: Je länger die Erkrankung dauert und je schwerer jemand betroffen ist, desto schlechter wird die Wirksamkeit, und damit ist das Präparat für diese Patienten immer weniger geeignet.

Plegridy ist eines der vier Interferon-Präparate und das neueste davon, seit 2015 am Markt. Plegridy ist eine subkutane Injektion, die man alle 14 Tage spritzt. Es ist so wie die anderen Interferone als Basistherapie für mildere Verläufe der schubhaften MS zugelassen.

Nebenwirkungen sind, wie für diese Substanzklasse bekannt, typische grippeähnliche Beschwerden nach der Injektion und lokale Reaktionen an der Einstichstelle. Darüber hinaus sind regelmäßige Blutkontrollen notwendig, mit Hauptaugenmerk auf Leberwerte und Blutbild.

Ponvory ist der neueste der vier sogenannten S1P-Modulatoren. Das sind Tablettentherapien zur Behandlung der schubhaften MS. Dazu gehören auch Gilenya oder Fingolimod, Zeposia oder Ozanimod und eben Mayzent oder Siponimod. Ponvory wird einmal täglich als Tablette eingenommen. Es eignet sich für die Behandlung von Patienten mit mäßig bis höher aktiver schubhafter MS, beziehungsweise wenn jemand unter der Basistherapie nicht ausreichend stabil ist.

Der Unterschied zum Beispiel zu Gilenya ist, dass beim Ponvory kein EKG-Monitoring bei der Ersteinnahme vorgeschrieben ist, es sei denn, jemand hat schon vorbestehende Auffälligkeiten wie einen langsamen Herzrhythmus. Auch die augenärztliche Kontrolle drei Monate nach Therapiebeginn ist nur für Risikopatienten vorgeschrieben. Damit sind vor allem Patienten mit einem bekannten Diabetes gemeint, die eher dazu neigen, eine Netzhautschwellung, also ein Makulaödem, zu entwickeln.

Es bleibt allerdings die Empfehlung für jährliche hautärztliche Kontrollen zum Ausschluss von Basaliomen, also weißem Hautkrebs, bestehen, und auch die Notwendigkeit regelmäßiger Blutkontrollen, vor allem von Leberwerten und Blutbild.

Rebif ist eines der vier Interferon-Präparate, die es gibt. Es ist als Basistherapie für die Behandlung der mild verlaufenden schubhaften Multiplen Sklerose zugelassen. Rebif wird dreimal in der Woche subkutan verabreicht.

Die Hauptnebenwirkungen sind, wie bei allen Interferonen bekannt, grippeähnliche Beschwerden nach der Injektion und eventuell lokale Reaktionen an der Einstichstelle. Unter Rebif können circa 15 % der Patientinnen und Patienten neutralisierende Antikörper entwickeln, die die Wirkung des Präparats aufheben. Deshalb soll in den ersten ein bis zwei Behandlungsjahren darauf getestet werden. Auch regelmäßige Blutkontrollen, vor allem von Leberwerten und Blutbild, sind unter der Therapie empfohlen.

Tecfidera, der Wirkstoffname ist Dimethylfumarat, ist eine orale Therapie, die als Basistherapie der schubhaften MS bei milderen bis moderaten Verläufen zugelassen ist. Tecfidera wird zweimal am Tag als Kapsel eingenommen, in der Früh und am Abend, und hat zwei hauptsächliche Nebenwirkungen: zum einen kurze Hitzewallungen mit Gesichtsrötung, sogenannte Flushes, zum anderen Magen-Darm-Beschwerden, also Übelkeit, Magenschmerzen und Durchfall. Beides tritt bei ungefähr einem Drittel bis der Hälfte der Patienten in deutlicher Ausprägung auf. Man kann diese Nebenwirkungen minimieren, indem man die Kapseln zum Essen einnimmt, möglichst zu fetthaltigem Essen; dadurch wird die Verträglichkeit verbessert.

Tecfidera ist mittlerweile in Form verschiedener Generika verfügbar, sodass das Originalpräparat inzwischen häufig nur erschwert erhältlich ist beziehungsweise auf Generika umgestellt wird. Diese heißen Dimethylfumarat, also wie der Wirkstoff, plus der Name des jeweiligen Herstellers. Es ist unbedenklich, das Originalpräparat beliebig gegen Generika auszutauschen.

Als Kontrollmaßnahmen werden unter Dimethylfumarat regelmäßige Blutkontrollen mit Hauptaugenmerk auf Blutbild und Leberwerte empfohlen.

Tysabri, der Wirkstoffname ist Natalizumab, ist ein monoklonaler Antikörper zur Behandlung der Multiplen Sklerose. Es war der erste hocheffektive Antikörper, den es für die Behandlung der schubhaften Multiplen Sklerose am Markt gegeben hat. Er senkt die Schubrate um ungefähr 70 Prozent und ist deshalb für Patientinnen und Patienten gedacht, deren hochaktive MS unter einer Basistherapie nicht ausreichend behandelt wird, oder auch als Erstlinienbehandlung bei Patienten mit einem fulminanten Krankheitsbeginn.

Eine Besonderheit beim Tysabri ist, dass man eine Testung auf das sogenannte JC-Virus vornehmen muss. Das ist ein Virus, mit dem ungefähr die Hälfte der Bevölkerung infiziert ist, ohne dass es eine Krankheit verursacht. Vor allem bei länger andauernder Therapie mit Tysabri ist es aber möglich, dass dieses Virus reaktiviert wird, ins Gehirn einwandert und dort eine schwere, in einigen Fällen sogar tödliche Entzündung des Gehirns auslöst. Die Erkrankung heißt PML, progressive multifokale Leukenzephalopathie. Deshalb wird Tysabri inzwischen vorwiegend nur noch bei Patientinnen und Patienten eingesetzt, die JC-Virus-negativ sind und dieses Risiko somit gar nicht haben. Prinzipiell wäre die Behandlung aber auch bei einem positiven JC-Virus-Befund möglich, wobei das Risiko für diese Entzündung mit der Dauer der Therapie steigt.

Dieses Medikament gibt es sowohl als Infusion als auch als Spritze unter die Haut. Man verabreicht es einmal monatlich als Infusion oder einmal monatlich als Spritze. Wegen des größeren Volumens besteht die Spritzentherapie immer aus zwei Spritzen, die gleichzeitig verabreicht werden. Diese sind inzwischen auch für die Selbstinjektion zugelassen. Das heißt, jeder Patient und jede Patientin, die darauf eingeschult ist und sich das zutraut, kann sich die Spritzen selbst geben.

Unter der Therapie sind Blutkontrollen empfohlen. Wichtig ist außerdem, dass gerade bei den ersten zwei bis drei Anwendungen selten allergische Reaktionen auftreten können. Deshalb führen wir die ersten drei Spritzen oder Infusionen immer bei uns in der Spezialambulanz durch.

Zeposia, der Wirkstoffname ist Ozanimod, ist einer der vier sogenannten S1P-Modulatoren. Das sind Tablettentherapien, zu denen außerdem Gilenya oder Fingolimod, Mayzent oder Siponimod und Ponvory oder Ponesimod gehören. Zeposia wird einmal täglich als Tablette eingenommen. Es ist für die Behandlung der mäßig bis hoch aktiven Multiplen Sklerose gedacht, also entweder als Erstlinientherapie bei aktiven Patienten oder wenn eine Basistherapie nicht ausreicht.

Im Vergleich zu Fingolimod oder Gilenya hat Zeposia den Vorteil, dass das EKG-Monitoring bei der ersten Gabe nur für Risikopatienten notwendig ist, die bereits im Routine-EKG Auffälligkeiten haben. Auch die augenärztliche Kontrolle nach drei Monaten ist nur für Risikopatienten zwingend vorgeschrieben, vor allem für Menschen mit Diabetes. Sonst ist eine augenärztliche Untersuchung nur bei Auffälligkeiten beim Sehen notwendig.

Es bleibt die Empfehlung für regelmäßige Laborkontrollen, zunächst alle drei, dann alle sechs Monate, mit Hauptaugenmerk auf Leberwerte und weiße Blutkörperchen. Ebenso bleibt die Empfehlung für jährliche hautärztliche Kontrollen zum Ausschluss von Basaliomen. Das ist der weiße Hautkrebs, bei dem man sich nicht ganz sicher ist, ob diese Präparate nicht ein gewisses Risiko mit sich bringen können.

Zeposia und Ponvory wirken im Prinzip gleich. Der Unterschied ist, dass Zeposia eine etwas längere Halbwertszeit hat. Das heißt: Bei Kinderwunsch muss Zeposia drei Monate vor der Schwangerschaft abgesetzt werden, Gilenya übrigens zwei Monate, Mayzent zehn Tage und Ponvory nur eine Woche.